とある病院薬剤師が関節リウマチ治療薬である疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）についてわかりやすくまとめてみた
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関節リウマチの治療について
関節リウマチの治療の原則は基礎療法・薬物療法・リハビリテーション・手術療法です。
治療の選択は、病気の重症度・合併症・日常生活の不自由さなどを総合的に判断して行います。
関節リウマチの関節の破壊は、発症して2年以内に急速に進行することが分かっています。
一度破壊された軟骨・骨・関節は元に戻すことができないので、早期診断・早期治療が重要になります。
薬物療法は治療の中心的存在であり、リウマチによる関節の炎症や破壊を抑え、寛解を目指す目的で行われます。
治療薬としてはまず抗リウマチ薬が検討され、薬の効果が不十分な場合に生物学的製剤やJAK（ジャック）阻害薬の使用が検討されます。
第一選択薬は抗リウマチ薬のメトトレキサートですが、間質性肺炎を合併している人などには使用できないため、
その場合には別の抗リウマチ薬が処方されたり、抗リウマチ薬を使用せずに生物学的製剤やJAK阻害薬が処方されたりすることもあります。
生物学的製剤とは生物が産生するたんぱく質などの物質を改良して作られた比較的新しい薬のことです。
現在、関節リウマチの治療薬として使用できる生物学的製剤は8剤あります。
また、JAK阻害薬とは炎症に関わるヤヌスキナーゼ（JAK）という酵素のはたらきを阻害することで関節リウマチの炎症を抑える治療薬です。
現在、関節リウマチの治療薬として使用できるものは5種類あります。
また、関節の痛みを和らげる目的で非ステロイド性抗炎症薬による補助療法が行われることもあります。
Medical note HP より引用
https://medicalnote.jp/diseases/関節リウマチ?utm_campaign=関節リウマチ&utm_medium=ydd&utm_source=yahoo
関節リウマチについての詳しい記事はこちら
関節リウマチの治療薬について
関節リウマチの治療薬は主に下記の5つようになります。
<関節リウマチの治療薬>
◆ 疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）
◆ 生物学的製剤
◆ JAK阻害薬
◆ 非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）
◆ 副腎皮質ステロイド
疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）
抗リウマチ薬は疾患修飾性抗リウマチ薬（disease modifying anti─rheumatic drugs：DMARDs）ともよばれ，
炎症自体を抑える作用はもたないがRAの免疫異常を修飾することによって，RAの活動性をコントロールする薬剤である。
抗リウマチ薬は，その作用機序から免疫調節薬と免疫抑制薬に分類される。
免疫調節薬（immunomodulaters）とは正常の免疫能には影響せずに異常な免疫機能を正常化する薬剤，
免疫抑制薬（immunosuppressants）とはすべての免疫機能を非特異的に抑制する薬剤とされるが，それらの作用機序にはなお不明な点が多い。
免疫調整剤
金チオリンゴ酸ナトリウム（シオゾール）
効能効果
関節リウマチ
作用機序
ラットアジュバント関節炎に対する効果、免疫反応に対する影響、マクロファージや多核白血球の貪食能抑制作用、
リソソームに対する作用などが報告されているが、作用機序に関する確定的な報告はない。
用法用量
記の方法により、本剤を10mg から増量、毎週もしくは隔週に 1 回筋肉内注射するが、この間に効果発現をみた場合には
適当な最低維持量の投与を維持する。
1）徐々に増量する方式
第1～4週1回10mg
第5～8週1回25mg
第9～12週1回50mg
第13週以降1回50mg 場合によっては100mg
2）比較的急速に増量する方式
初期量1回10mg
2週間目1回25mg
3週間目以降1回50mg場合によっては100mg
ただし、上記の用法・用量は大体の基準を示すものであり、年齢、体重、体質および症状に応じて適宜増減する。
薬価
| 総称名 | 販売名 | 薬価 |
|---|---|---|
| シオゾール (高田製薬) | シオゾール注10mg (先発品) | 367円／管 |
| シオゾール注25mg (先発品) | 367円／管 |
添付文書
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/400186_4420402A1031_2_05
メタルカプターゼ（ペニシラミン製剤）
効能効果
○関節リウマチ
○ウイルソン病（肝レンズ核変性症）
○鉛・水銀・銅の中毒
作用機序
〈関節リウマチ〉
その病因が不明なためペニシラミンの作用機序は未だ明確になっていないが、蛋白質変性抑制作用、蛋白質解離作用、免疫応答に対す
る作用等により関節リウマチにおける病像全般に好影響を与えると考えられる。
〈ウイルソン病（肝レンズ核変性症）、鉛・水銀・銅の中毒〉
ペニシラミンが重金属とキレート化合物を生成しその排泄を促進させる。
用法用量
〈関節リウマチ〉
本剤は、消炎鎮痛剤などで十分な効果が得られない場合に使用すること。
通常、成人には1回100mgを1日1～3回、食間空腹時に経口投与する。
患者の年齢、体重、症状、忍容性、本剤に対する反応等に応じて適宜増減するが、一般的には成人、初期量を1日100mgとし、
増量するときは4週間以上の間隔をおいて100mgずつ漸増する。
維持量は効果が得られる最低用量に調節する。また、投与を再開するときは、低用量から開始すること。
なお、1日300mgでは効果不十分で増量により有効性が期待される場合には、患者の状態を十分に観察しつつ
1日600mgまで増量することもできる。ただし、効果が得られた後は減量して有効最少量で維持すること。
〈ウイルソン病（肝レンズ核変性症）〉
通常、成人にはペニシラミンとして1日1,000mg を食前空腹時に1～数回に分けて経口投与する。
なお、患者の年齢、症状、忍容性、本剤に対する反応等に応じて、
一般に 1 日量 600～1,400mg の範囲で増減し、また、投与法についても、連日投与、間歇投与、漸増投与法など
各症例ごとに用法及び用量を決定する。
〈鉛・水銀・銅の中毒〉
通常、成人にはペニシラミンとして1日1,000mgを食前空腹時に数回に分けて経口投与する。
なお、患者の年齢、症状、忍容性、本剤に対する反応等に応じて、一般に 1 日量 600～1,400mg の範囲で
増減し、また、投与法についても、連日投与、間歇投与、漸増投与法など各症例ごとに用法及び用量を決定する。
通常、小児にはペニシラミンとして1日20～30mg/kgを食前空腹時に数回に分けて経口投与する。
なお、患者の年齢、症状、忍容性、本剤に対する反応等に応じて適宜増減する。
ただし、1日量は、成人の標準用量（1日1,000mg）を上限とする。
薬価
| 総称名 | 販売名 | 薬価 |
|---|---|---|
| メタルカプターゼ (大正製薬) | メタルカプターゼカプセル50mg (先発品) | 19円／カプセル |
| メタルカプターゼカプセル100mg (先発品) | 34.4円／カプセル |
添付文書
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/400059_3929001M1039_1_09
ブシラミン（リマチル）
効能効果
関節リウマチ
作用機序
免疫担当細胞に対しては、T細胞増殖抑制作用、サプレッサーT細胞比率の上昇、T細胞の血管内皮細胞への付着抑制ならびに
B細胞の抗体産生抑制作用等が報告されている。
また、関節リウマチの関節組織破壊に中心的役割を担っている滑膜細胞に対しては、
関節リウマチ患者由来の培養細胞において、滑膜細胞増殖抑制ならびに滑膜細胞からのIL-1β、IL-6 の産生抑制作用が認められている。
その他、炎症に関わる作用として、マクロファージ遊走阻止作用やコラゲナーゼ活性阻害作用も認められている。
用法用量
本剤は消炎鎮痛剤などで十分な効果が得られない場合に使用すること。
通常成人、1 回ブシラミンとして100mgを1日3回（300mg）食後に経口投与する。
なお、患者の年齢、症状、忍容性、本剤に対する反応等に応じ、また、効果の得られた後には1日量100～300mgの範囲で投与する。
1日最大用量は300mgとする。
薬価
| 称名 | 販売名 | 薬価 |
|---|---|---|
| リマチル (あゆみ製薬) | リマチル錠50mg (先発品) | 21.7円／錠 |
| リマチル錠100mg (先発品) | 29円／錠 |
添付文書
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/172190_4420002F1117_3_02
アクタリット（オークル、モーバー）
効能効果
関節リウマチ
作用機序
血管新生の抑制、細胞接着の抑制及び炎症性サイトカイン・蛋白分解酵素の産生抑制作用により、抗リウマチ作用を示す。
用法用量
通常、他の消炎鎮痛剤等とともに、成人1日300mgを3回に分割経口投与する。
薬価
| 総称名 | 販売名 | 薬価 |
|---|---|---|
| オークル (日本新薬) | オークル錠100mg (先発品) | 29.2円／錠 |
| モーバー (田辺三菱製薬) | モーバー錠100mg (先発品) | 28.1円／錠 |
| アクタリット (沢井製薬) | アクタリット錠100mg「サワイ」 (後発品) | 19.8円／錠 |
添付文書
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/300119_1149031F1065_2_04
サラゾスルファピリジン（アザルフィジンEN）
効能効果
関節リウマチ
作用機序
投与されたサラゾスルファピリジンの約3分の1は小腸でそのままの形で吸収されるが、大部分は大腸に運ばれ、
そこで腸内細菌の作用をうけて5-アミノサリチル酸とスルファピリジンに分解・吸収される。
その治療活性部分は5-アミノサリチル酸であることが明らかにされている。
5-アミノサリチル酸は組織学的に変化の認められる粘膜上皮下の結合組織に対して特異な親和力を示し、
この5-アミノサリチル酸の抗炎症作用により効果をあらわすのであろうと推定されている 。
用法用量
通常1日4～8錠（2～4g）を4～6回に分服する。症状により初回毎日16錠（8g）を用いても差しつかえない。
この場合3週間を過ぎれば次第に減量し、1日3～4錠（1.5～2g）を用いる。
ステロイド療法を長期間継続した症例については、本品4錠（2g）を併用しながら、徐々にステロイドを減量することが必要である。
薬価
| 総称名 | 販売名 | 薬価 |
|---|---|---|
| アザルフィジン (あゆみ製薬) | アザルフィジンEN錠250mg (先発品) | 17.1円／錠 |
| アザルフィジンEN錠500mg (先発品) | 25.9円／錠 | |
| サラゾスルファピリジン (日医工岐阜工場) | サラゾスルファピリジン腸溶錠250mg「NIG」 (後発品) | 17.7円／錠 |
| サラゾスルファピリジン腸溶錠500mg「NIG」 (後発品) | 24.2円／錠 | |
| サラゾピリン (ファイザー) | サラゾピリン錠500mg (先発品) | 7.6円／錠 |
| サラゾピリン (ファイザー) | サラゾピリン坐剤500mg (先発品) | 119.8円／個 |
| サラゾスルファピリジン (大興製薬) | サラゾスルファピリジン錠500mg「JG」 (後発品) | |
| サラゾスルファピリジン (シオノケミカル) | サラゾスルファピリジン腸溶錠250mg「SN」 (後発品) | 12.6円／錠 |
| サラゾスルファピリジン腸溶錠500mg「SN」 (後発品) | 14円／錠 | |
| サラゾスルファピリジン (長生堂製薬) | サラゾスルファピリジン腸溶錠250mg「CH」 (後発品) | 12.6円／錠 |
| サラゾスルファピリジン腸溶錠500mg「CH」 (後発品) | 14円／錠 | |
| サラゾスルファピリジン (日医工ファーマ) | サラゾスルファピリジン錠500mg「日医工」 (後発品★) |
添付文書
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/580825_6219001F1110_2_03
免疫抑制剤
ミゾリビン（ブレディニン）
効能効果
○腎移植における拒否反応の抑制
○原発性糸球体疾患を原因とするネフローゼ症候群（副腎皮質ホルモン剤のみでは治療困難な場合に限る。
また、頻回再発型のネフローゼ症候群を除く。）
○ループス腎炎（持続性蛋白尿、ネフローゼ症候群または腎機能低下が認められ、副腎皮質ホルモン剤のみでは治療困難な場合に限る。）
○関節リウマチ（過去の治療において、非ステロイド性抗炎症剤さらに他の抗リウマチ薬の少なくとも1剤により十分な効果の得られない場合に限る。）
作用機序
プリン合成系のイノシン酸からグアニル酸に至る経路を拮抗阻害することにより核酸合成を抑制するが、高分子核酸中には取り込まれない（in vitro）。
用法用量
〈腎移植における拒否反応の抑制〉
通常、体重1kg当り下記量を1日量として、1日1～3回に分けて経口投与する。
初期量としてミゾリビン2～3mg相当量
維持量としてミゾリビン1～3mg相当量
しかし、本剤の耐薬量および有効量は患者によって異なるので、最適の治療効果を得るために用量の注意深い増減が必要である。
〈原発性糸球体疾患を原因とするネフローゼ症候群、ループス腎炎〉
通常、成人1回ミゾリビンとして50mgを1日3回経口投与する。
ただし、腎機能の程度により減量等を考慮すること。
なお、本剤の使用以前に副腎皮質ホルモン剤が維持投与されている場合には、その維持用量に本剤を上乗せして用いる。
症状により副腎皮質ホルモン剤の用量は適宜減量する。
〈関節リウマチ〉
通常、成人1回ミゾリビンとして50mgを1日3回経口投与する。
なお、症状により適宜増減する。ただし、腎機能の程度により減量等を考慮すること。
薬価
| 総称名 | 販売名 | 薬価 |
|---|---|---|
| ブレディニン (旭化成ファーマ) | ブレディニン錠25 (先発品) | 50.7円／錠 |
| ブレディニン錠50 (先発品) | 80.5円／錠 | |
| ブレディニン (旭化成ファーマ) | ブレディニンOD錠25 (先発品) | 50.7円／錠 |
| ブレディニンOD錠50 (先発品) | 80.5円／錠 | |
| ミゾリビン (沢井製薬) | ミゾリビン錠25mg「サワイ」 (後発品) | |
| ミゾリビン錠50mg「サワイ」 (後発品) |
添付文書
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/300119_3999002F1039_2_02
タクロリムス（プログラフ）
効能効果
○下記の臓器移植における拒絶反応の抑制
腎移植、肝移植、心移植、肺移植、膵移植、小腸移植
○骨髄移植における拒絶反応及び移植片対宿主病の抑制
○重症筋無力症
○関節リウマチ（既存治療で効果不十分な場合に限る）
○ループス腎炎（ステロイド剤の投与が効果不十分、又は副作用により困難な場合）
○難治性（ステロイド抵抗性、ステロイド依存性）の活動期潰瘍性大腸炎（中等症～重症に限る）
○多発性筋炎・皮膚筋炎に合併する間質性肺炎
作用機序
タクロリムスは、T細胞受容体等からのシグナル伝達を介した免疫亢進作用に重要な酵素であるカルシニューリンを阻害することで、
サイトカイン産生抑制及びそれに伴う免疫抑制作用を示す。
用法用量
〈関節リウマチの場合〉
通常、成人には3mgを1日1回夕食後に経口投与する。
なお、高齢者には1.5mgを1日1回夕食後経口投与から開始し、症状により1日1回3mgまで増量できる。
薬価
添付文書
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/172190_3999014F1058_3_05
メトトレキサート（リウマトレックス）
効能効果
〇関節リウマチ
〇局所療法で効果不十分な尋常性乾癬
〇乾癬性関節炎、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症
〇関節症状を伴う若年性特発性関節炎
作用機序
本剤は抗体産生、リンパ球増殖、血管新生、滑膜増生、炎症部位への好中球遊走、インターロイキン- 1 産生、
コラゲナーゼ産生を抑制することにより、関節リウマチ等の活動性を低下させる。
用法用量
〈関節リウマチ、局所療法で効果不十分な尋常性乾癬、乾癬性関節炎、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症〉
通常、1週間単位の投与量をメトトレキサートとして6mgとし、1週間単位の投与量を1回又は2～3回に分割して経口投与する。
分割して投与する場合、初日から2日目にかけて12時間間隔で投与する。
1回又は2回分割投与の場合は残りの6日間、3回分割投与の場合は残りの5日間は休薬する。
これを1週間ごとに繰り返す。
なお、患者の年齢、症状、忍容性及び本剤に対する反応等に応じて適宜増減するが、 1 週間単位の投与量として16mgを超えないようにする。
薬価
| 総称名 | 販売名 | 薬価 |
|---|---|---|
| メトジェクト (日本メダック) | メトジェクト皮下注7.5mgシリンジ0.15mL (先発品) | 1752円／筒 |
| メトジェクト皮下注10mgシリンジ0.20mL (先発品) | 2124円／筒 | |
| メトジェクト皮下注12.5mgシリンジ0.25mL (先発品) | 2491円／筒 | |
| メトジェクト皮下注15mgシリンジ0.30mL (先発品) | 2830円／筒 | |
| メトジェクト皮下注7.5mgペン0.15mL (先発品) | 1938円／キット | |
| メトジェクト皮下注10mgペン0.20mL (先発品) | 2310円／キット | |
| メトジェクト皮下注12.5mgペン0.25mL (先発品) | 2652円／キット | |
| メトジェクト皮下注15mgペン0.30mL (先発品) | 2972円／キット | |
| リウマトレックス (ファイザー) | リウマトレックスカプセル2mg (先発品) | 106.1円／カプセル |
| メトトレキサート (沢井製薬) | メトトレキサートカプセル2mg「サワイ」 (後発品) | 49.7円／カプセル |
| メトトレキサート (田辺三菱製薬) | メトトレキサート錠2mg「タナベ」 (後発品) | 77.4円／錠 |
| メトトレキサート (サンド) | メトトレキサートカプセル2mg「サンド」 (後発品) | 87.2円／カプセル |
| メトトレキサート (日医工) | メトトレキサート錠2mg「日医工」 (後発品) | |
| メトトレキサート (大興製薬) | メトトレキサートカプセル2mg「DK」 (後発品) | 49.7円／カプセル |
| メトトレキサート (ダイト) | メトトレキサート錠2mg「ダイト」 (後発品) | 49.7円／錠 |
| メトトレキサート (あゆみ製薬) | メトトレキサート錠2mg「あゆみ」 (後発品) | 77.4円／錠 |
| メトトレキサート (日本ジェネリック) | メトトレキサート錠2mg「JG」 (後発品) | 49.7円／錠 |
| メトトレキサート (日本臓器製薬) | メトトレキサート錠1mg「日本臓器」 (後発品) | 32円／錠 |
| メトトレキサート錠2mg「日本臓器」 (後発品) | 49.7円／錠 | |
| メトトレキサート (東和薬品) | メトトレキサートカプセル2mg「トーワ」 (後発品) | 87.2円／カプセル |
| メトトレキサート錠2mg「トーワ」 (後発品) | 49.7円／錠 |
添付文書
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/530288_3999016F1081_1_08
レフルノミド（アラバ）
効能効果
関節リウマチ
作用機序
本剤の活性代謝物A771726は、de novoピリミジン生合成に関与する酵素ジヒドロオロテートデヒドロゲナーゼ（DHODH）
を標的分子とし、同酵素活性を阻害する22～24）。また、in vitro試験において、A771726は、フィトヘマグルチニン（PHA）
刺激によるヒト末梢血T細胞のピリミジンヌクレオチド濃度の上昇25）、リポ多糖（LPS）刺激によるマウス脾細胞の増殖を抑制する22）。
以上のことから、本剤の関節炎モデルにおける薬効や免疫異常を改善する作用には、DHODH活性阻害によりde novoピリ
ミジン生合成が抑制され、de novo経路からのピリミジンヌクレオチドの供給に依存している活性化リンパ球の増殖が抑制されるという機序が関与していると考えられる。
用法用量
通常、成人には1日1回100mg錠1錠の3日間経口投与から開始し、その後、維持量として1日1回20mgを経口投与する。
また、1日1回20mgの経口投与から開始することもできる。なお、維持量は、症状、体重により適宜1日1回10mgに減量する。
薬価
添付文書
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/780069_3999020F1029_1_21
イグラチモド（ケアラム）
効能効果
関節リウマチ
作用機序
イグラチモドは主として、B細胞による免疫グロブリン（IgG、IgM）の産生及び単球／マクロファージや滑膜細胞に
よる炎症性サイトカイン（TNFα、IL‒1β、IL‒6、IL‒8、MCP‒1）の産生を抑制することにより、抗リウマチ作用を示す。
これらの作用は、免疫グロブリンや炎症性サイトカインのmRNA発現低下を伴っており、転写因子Nuclear FactorκB（NFκB）の
活性化抑制を介した作用であることが示唆されている。
用法用量
1日50mgから開始した場合、1日25mgの場合と比較して、AST、ALT 増加の発現率が高かったため、
投与開始から4週間は1日25mgを投与すること。1日50mgを超えて投与しないこと。
本剤の効果は、通常、投与開始後16週までに発現するので、16週までは継続投与し、効果を確認することが望ましい。
8mg／週を超える用量のメトトレキサートとの併用時や、メトトレキサート以外の抗リウマチ剤との併用時の有効性及
び安全性は確立していないため、これらの場合には特に注意すること。
薬価
| 総称名 | 販売名 | 薬価 |
|---|---|---|
| ケアラム (エーザイ) | ケアラム錠25mg (先発品) | 88円／錠 |
| イグラチモド (沢井製薬) | イグラチモド錠25mg「サワイ」 (後発品) | 37.4円／錠 |
| イグラチモド (日本ケミファ) | イグラチモド錠25mg「ケミファ」 (後発品) | 37.4円／錠 |
| イグラチモド (日本ケミファ) | イグラチモド錠25mg「ケミファ」 (後発品) | 37.4円／錠 |
| イグラチモド (あゆみ製薬) | イグラチモド錠25mg「あゆみ」 (後発品) | 37.4円／錠 |
添付文書
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/172190_3999031F1051_1_02
臨床現場で病院薬剤師として思うこと
私は整形外科・外科病棟の病棟担当薬剤師でもあるので関節リウマチの患者はよく入院されます。
また、関節リウマチ専門の医師もいるため、診断同行させてもらえる際はとても勉強になります。
医薬品については医師、看護師、患者に良質な情報を伝えられるように日々勉強しなければいけないなと
思っています。
関節リウマチの症状としては完全に痛そうですね。。。
さいごに
生きているうちに病気になることはあると思います。
その際にどのような対処をすれば良いのか不安に思いながら周りに相談をしたり
自身でインターネットで検索して調べる方は多いと思います。
その1つのお助けツールとしてこちらの記事を参考にして頂けたら嬉しいです。
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